沈阳医保开通门诊慢特病异地就医直接结算

　8月10日，辽宁省沈阳市政府新闻办召开“沈阳市门诊慢特病费用异地就医直接结算”新闻发布会。

　　门诊慢特病一般是指一些治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病。当前，我国高血压、糖尿病患者人数已超过4亿人，每年各种因素导致的死亡中，慢性病所占比例已近90%。随着慢性病医疗费用负担不断加重，人口流动日益频繁，群众对门诊跨省直接结算需求不断加大。同时，由于各地门诊慢特病政策差异较大，造成门诊慢特病跨省直接结算工作困难重重。解决门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算难题已刻不容缓。为此确定了5种门诊慢特病病种，并开展试点工作。

　　沈阳市医疗保障事务服务中心主任范俐娟介绍，过去三年，国家在异地就医直接结算工作方面连续开展了三项试点工作，沈阳市均成为试点城市。2020年，自助开通异地就医直接结算服务；2021年，开通门诊费用跨省直接结算服务；2022年，开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

　　沈阳市自实施基本医疗保险异地就医直接结算服务以来，攻坚克难、积极创新，在“管理规范统一，业务协同联动，服务高效便捷”的思想指导下，紧紧围绕“先住院、后门诊；先省内、后跨省”的设计思路，各项举措快速推进，服务范围不断拓展。继异地住院、异地普通门诊（门诊统筹）、异地药店购药等服务平稳有序运行后，沈阳市按照国家试点的要求，代表辽宁省率先开通了高血压、糖尿病等５种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算服务，进一步解决门诊慢特病异地手工报销多、垫资大、负担重、周期长的难题。

　　2021年12月，沈阳市医保局出台了《关于开展门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算试点工作的通知》，明确了试点人员范围、规范了跨省直接结算流程、统一了就医结算规则、完善了信息系统建设等试点内容。按照国家要求，沈阳分别完成了参保地和就医地的系统建设，经过多轮反复测试，于今年1月1日正式启动。

　　目前，沈阳市门诊慢特病病种共计44种，首批确定门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算服务的病种为高血压、糖尿病等5种。作为就医地，开通了13家定点医疗机构。截至7月底，沈阳市参保人员门诊慢特病跨省异地就医直接结算257人次。

　　鉴于门诊慢特病患者就诊过程的复杂性、特异性和不确定性等特点，沈阳医保认真研究，反复论证，优化流程，制定了具有沈阳特色的门诊慢特病待遇政策，该政策具有以下特点。

　　服务人群广泛化。经专家研究，结合全国各地开展情况，确定试点门诊慢特病5种病种范围，分别是：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。基本上满足了近50%的异地长期居外人员对门诊慢特病的就医需求。

　　结算方式便捷化。沈阳医保将高血压、糖尿病定额结算方式调整为限额支付方式，以支持参保人员线上结算。参保人可凭医保电子凭证或持居民身份证、社会保障卡三种介质实现异地就医直接结算，避免了以往患者先行垫付现金后再返回参保地进行报销所带来的困扰和负担。

　　待遇享受人性化。门诊慢特病异地就医直接结算原则上执行“就医地目录、参保地政策”，即参保人员门诊慢特病异地就医发生医药费用结算时，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围和有关规定；执行参保地门诊慢特病支付比例、最高支付限额等政策。

　　备案方式多元化。沈阳参保人员可在沈阳市医保经办机构窗口、“辽事通”App、沈阳智慧医保App、国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或其他指定的办理渠道按规定办理长期居外人员备案手续后，线下办理门诊慢特病选定定点医院。如参保地区已开通此项功能，异地来沈就医人员可就近按病种选择定点医院就诊，门诊慢特病费用可享受直接结算服务。参保人员还可以通过国家医保服务平台App查询门诊慢特病相关诊疗费用跨省直接结算试点地区开通情况。

　　温馨提示：

　　一是实现门诊慢特病跨省直接结算服务的前提是，参保人员首先要是异地长期居住人员，并且需要办理异地长期居外人员备案并选定当地1家医疗机构就医。

　　二是门诊慢特病待遇资格认定仍然要求参保人员按照参保地规定办理，方可享受门诊慢特病病种待遇。目前沈阳市参保人员需要在沈阳市完成门诊慢特病待遇资格认定。

　　下一步沈阳市将坚决贯彻落实国家、省各项决策部署，进一步做好门诊慢特病异地就医直接结算工作，一是在稳定待遇的同时，将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入直接结算范围；二是进一步提升医保信息化支撑力度及跨区域业务协同处理能力，疏通解决异地就医直接结算难点堵点；三是全面提升门诊慢特病异地就医直接结算服务效率，让异地就医参保群众省心、省时、省力。